Untuk dapat mengaplikasikan konsep Pharmaceutical Care dalam praktek farmasi klinik, kita harus memahami beberapa kegiatan yang termasuk dalam konsep Pharmaceutical Care tersebut. Adapun kegiatan yang termasuk dalam konsep Pharmaceutical Care adalah:

1. Wawancara Riwayat Pengobatan

2. Seleksi Obat

3. Monitoring Terapi

4. Kunjungan Bangsal

5. Konseling

6. Pelayanan Informasi Obat

7. Therapeutic Drug Monitoring

8. Penanganan Sitostatika

9. Total Parenteral Nutrition

10. Intra Vena Admixture

Kegiatan-kegiatan tersebut dilakukan untuk meningkatkan pelayanan (care) terhadap pasien untuk meningkatkan kualitas hidup pasien (patient quality of life). oleh karena itu, seorang farmasis yang ingin mengaplikasikan konsep Pharmaceutical Care harus memahami dan mempunyai ketrampilan (soft skill) untuk melaksanakannya. Pembekalan pemahaman dan ketrampilan mengenai konsep Pharmaceutical care merupakan tanggung jawab dari berbagai pihak, lembaga pendidikan sebagai pencetak farmasis, pemerintah (Depkes) sebagai penyedia tempat untuk aplikasi Konsep Pharmaceutical care, Organisasi Profesi (ISFI) sebagai pembina tenaga kefarmasian yang melakukan praktek farmasi klinik, hingga Asosiasi perguruan tinggi (APTFI) yang menentukan standar kompetensi seorang farmasis yang dicatek oleh lembaga pendidikan.

Semua pihak yang berkaitan tersebut harus menyatukan visi mengenai praktek farmasi klinik di Indonesia, hal ini sangat penting mengingat tidak ada satu profesipun yang berkompeten mengenai obat kecuali farmasis.

Definisi :
Pembesaran (varises) vena hemoroidalis yang dapat keluar dari anal canal

Tingkat keparahan :

• Grade 1 : pembengakakan kecil pada bagian dalam rectum, tidak teraba / terlihat dari anus. Paling sering terjadi, bisa membesar.
• Grade 2 : lebih besar. Sebagian bisa keluar (prolapsed) dari anus saat BAB, tapi segera masuk ke dalam anus dengan sendirinya.
• Grade 3 hang out (prolapsed) dari anus. 1 benjolan lunak & kecil yg menonjol keluar dr anus dan bisa didorong masuk lagi. 
• Grade 4 secara permanen menonjol keluar dari anus, tidak dapat didorong masuk kembali, kadang-kadang ukurannya cukup besar.

Nyeri : tidak selalu ada. Biasanya karena sembelit. Terapi : krim / gel anestesi lokal

Iritasi & gatal perianal : sering muncul. Jika menetap maka harus dirujuk ke dokter karena dicurigai Cancer rectal

Darah : darah segar memercik atau bercampur pada feses. Darah gelap bercampur dlm feses  harus dirujuk rujuk ke dokter, curiga tumor / polip

Gejala lokal, tidak ada nyeri / pembesaran perut, dan muntah

Bumil : pembesaran uterus, progesteron (otot sal. cerna relaksasi sehingga motilitas berkurang)

Penatalaksanaan Haemorrhoid

• Diet tinggi serat
• Anestesi lokal  untuk nyeri & gatal (benzocaine, lidocaine) max 2 minggu
• Skin protector (ZnO, kaolin) lapisan di perm kulit untuk mencegah iritasi, gatal & melembabkan
• Laxatives
• Counter irritant (menthol, phenol) : stimulasi ujung saraf, sehingga dingin & tidak gatal. Topical Steroid  (hydro cortison) untuk inflamasi, sehingga gatal & nyeri berkurang. Di pakai pagi dan malam, tidak lebih dari 7 hari.
• Astringents (ZnO, garam bismuth)
• Antiseptik (resorcinol), terdpt dlm toilet tissue. Antiseptik :  anus gatal & exfoliative. absorpsi : myxoedema (hypothyroidism)
• Operasi / ligasi
  

jangka Waktu Pengobatan dan Saat untuk Merujuk ke Dokter
Jangka waktu pengobatan : 1 minggu dg OTC.
Rujuk ke dokter, jika :

• Dialami > 3 minggu
• Darah dalam feses
• Perubahan pola BAB
• Diduga ESO
• Disertai nyeri / pembesaran perut atau muntah
• Gagal pengobatan
  

Tips Praktis

• Cek apakah diagnosis Pasien benar
• Higiene pribadi harus diperhatikan karena sisa feses sebabkan gatal maka basuh perianal dg air hangat
• Diet tinggi serat
• Tisu lembab / sabun lembut agar kulit tidak kering
• Hindari mengejan / lama duduk di WC saat BAB
• Suppo, gel, krim pada pagi & sore SETELAH BAB
• Suppo : posisi harus benar. Minta saran pemakaian pada farmasis
  

Sifat & Lokasi Ruam Popok :
Ruam merah pada daerah pantat yg tertutup popok = nappy rash = napkin dermatitis

Bedakan dengan seborrhoeic dermatitis (ruam + kerak pada pantat & kulit kepala / craddle cap), infantile eczema (eksim juga menyebar ke bagian tubuh yang lain), atau nappy rash akibat jamur (biasanya di bagian tepi popok / satellite papules + oral thrush)
Tingkat Keparahan : jika kulit tidak luka / infeksi maka cukup diberikan terapi OTC

Infeksi sekunder oleh bakteri ditandai dengan adanya cairan / nanah atau kerak / keropeng kekuningan maka harus rujuk ke dokter


Lamanya diderita : jika telah berlangsung selama > 2 minggu, farmasis bisa merujuk ke dokter, tentang sifat & tingkat keparahan penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu : harus ditanya, apa ada RPD & tindakan yang dilakukan ( mis: swamedikasi)

Gejala lain :

• Biasanya timbul setelah serangan diare yaitu kulit sekitar anus merah & bengkak
• Diare dapat disebabkan oleh pemberian Antibiotik
• Terkait oral thrush

Faktor Pencetus Ruam Popok :

• Obat ruam popok yg pernah dicoba (R/ & OTC) bisa sebabkan kekambuhan krn peka thd sediaan topikal
• Kesehatan & Perawatan Kulit. Terutama karena berulangkali basah & kontak dengan kotoran pada popok. Hati-hati bila popok dari plastik.
• Iritasi akibat amonia (dalam urin), bahan pengiritasi lain dalam urin & feses, reaksi alergi thd deterjen & antiseptik yang kurang dibilas, bahan dalam sediaan topikal (misal : lanolin)
  

Terapi & Lamanya Pengobatan :
Jika tidak membaik dalam 1 minggu setelah perawatan kesehatan kulit + obat OTC ? rujuk ke dokter
Pelembab adalah terapi utama. ditmabah Dimethicon untuk melindungi kulit dari air. Kadang mengandung bahan lain sebagai berikut :

• Zn = sebagai bahan penyejuk / mengurangi iritasi
• Lanolin = melembabkan kulit, tp bisa terjadi reaksi alergi sebaiknya pakai lanolin dg kemurnian tinggi
• Castor oli / cod liver oil membuat lapisan tipis tahan air pada kulit
• Antibakteri (mis : chlorhexidine), bbrp antibiotik menyebabkan reaksi alergi
• Anti jamur
• Infeksi sekunder krn Candida sering terjadi pada ruam popok bisa diobati dengan miconazole / clotrimazole topikal 2x /hr sampai 4-5 hr setelah gejala hilang. Pelembab dapat langsung dioles setelah memakai anti jamur.
• Jika tidak membaik dlm 5 hr pakai gol. azole maka harus rujuk ke dokter
• Hydrocortisone krim/salep tidak boleh diberikan oleh farmasis sebagai obat OTC, krn tidak boleh diberikan kepada anak <>

Petunjuk pemakaian hydrocortisone :

• sediaan topikal sudah efektif, jika dioleskan tipis2 dlm jumlah sedikit ? finger tip unit
• Penyerapan corticosteroid dari sediaan topikal ? jika kulit tertutup popok / celana plastik. Makin banyak corticosteroid dioles & ditutup celana kedap air ? efek sistemik lebih sering terjadi
• Semakin poten steroid, makin besar kemungkinan terjadi efek sistemik
• Jika tidak membaik dalam 10 hr pakai hydrocortisone maka rujuk ke dokter

Rujuk ke Dokter, jika :

• Kulit luka terkelupas, kemerahan parah
• Ada tanda infeksi
• Daerah tubuh yang lain juga mengalami ruam

Tips praktis untuk ruam popok:

• Ganti popok sesering mungkin. Bayi sampai usia 3 bl bisa buang air kecil 12x / hr
• Jika mungkin, lepaskan popok agar pantat bisa terkena udara & tetap kering. Baringkan bayi di atas kain / handuk + alas kedap air di bawahnya
• Jika memakai popok kain, cuci & bilas sebersih mungkin untuk menghilangkan sisa deterjen,dll
• Popok kain maka cuci dan bilas bersih agar sisa deterjen hilang
• Popok kain + disinfektan harus bilas bersih
  
• Celana / popok kedap air mencegah penguapan & ruam popok makin parah tapi hanya untuk waktu singkat
• Setiap kali ganti popok, kulit harus benar-benar dibersihkan dengan air hangat & lap kain atau tisu basah lalu + losion (untuk cegah iritasi) jadi biarkan kering
• Berikan Talk agar kulit kering, tp gumpalan talk pada kulit bisa mengiritasi maka harus dioles dg ‘saput’ bedak

jenis headache:

• Tension headache
• Migrain
• Cluster headache

Untuk membedakan antara masing-headache tersebut harus diperhatikan beberapa hal:

• Usia, pada anak terutama berkaitan dengan luka atau trauma pada kepala, sedang pada lansia harus diperhatikan apakah menderita headachenya setelah jatuh atau tidak karena bila ada pendarahan perlahan pada subdural hemature maka arahnya ke stoke.
• Frekuensi dan waktu dari gejala, yaitu bila memburuk di pagi hari dan membaik selama hari mungkin karena tekanan intracarnialnya meningkat maka harus dirujuk ke dokter. begitu juga bila frekuensi dan keparahan meningakt maka juga harus dirujuk ke dokter.
• riwayat penyakit terdahulu , bila jenis dan lokasi nyeri tetap maka kemungkinan bukan penyakit serius, sedangkan bila migrain memang penyakit yang kambuhan.
• Gejala lain, bila headache disertai gangguan keseimbangan dan gerakan canggung maka harus dirujuk ke dokter

Tension headache
merupakan jenis headache yang paling sering terjadi. Merupakan headache primer. Nyeri biasanya bersifat tumpul,terasa seperti ada yang terikat dikepala. Sering terjadi pada usia dewasa dan remaja.
Penyebab penyakit ini adalah kontraksi dari otot leher dan jangat kepala. Kontraksinya sendiri disebabkan stress, depresi, kecelakaan dikepala, cemas (anxiety), dan posisi yang buruk.
Penyebab lain meliputi eye strain (), kelelahan, alkohol, merokok, infeksi sinus, dan pilek.
Area nyeri pada tension headache bagian dasar skull, bagian atas leher, bagian atas kepala di atas mata.


Migraine
Migraine kadang-kadang berkaitan dengan mual dan muntah.Sebagian pasien merasa migrainenya membaik dengan berbaring di tempat yang gelap. Pasien yang mengalami migraine pertama di usia lebih dari 40 tahun harus dirujuk ke dokter karena umumnya terjadi pada usia kurang dari 40 tahun sehingga ditakutkan ada penyakit lain.
Ada 2 macam migraine:

• classic migraine, yaitu migraine dengan aura sehingga maksudnya pasien merasa ada cahaya berkilat, photopsia atau garis zigzag (dinamakan fase prodormal). Selama fase prodormal pasien dapat mengalami kesemutan atau seperti mati rasa pada satu sisi tubuh bibir, jari, wajah atau tangan. Biasanya aura ini terjadi 4-60 menit, nyri dirasakan bersama atau setelah aura dalam 60 menit. terjadi secara unilateral (dikedua sisi kepala) terutama pada bagian atas dahi.
• common migraine, yaitu migraine tanpa ada fase prodormal, nyeri terasa selama 4-72 jam diikuti sekurang-kurangnya 2 gejala, antara lain; berdenyut, nyeri dengan intensitas sedang sampai parah, nyeri memburuk dengan aktivitas, nyeri terasa unilateral, mual/muntah, fotofobia dan fonofobia.

Cluster Headache
merupakan sejumlah headache yang muncul setelah yang lain (susul menyusul). Dengan ciri-ciri nyeri yang biasanya terjadi selama 2-3 bulan, tiap episode nyeri dapat terjadi setengah sampai 3 jam, nyeri biasanya pada satu sisi kepala, mata, pipi atau pelipis, nyeri yang menyiksa dan sering membangunkan pasien dari tidur.
penyebabnya karena dilatasi pembuluh drah dan inflamasi dari saraf di belakang mata. Gejala lain yang sering menyertai karena rasa nyeri adalah mata dan hidung berair, hidung tersumbat pada sisi kepala yang terasa sakit. setipa nyeri headache yang berulang, menetap atau parah sebaiknya dirujuk ke dokter.


Terapi Headache
terapi oral analgesik untuk swamwdikasi headache oleh farmasis, antara lain: aspirin, prasetamol, ibuprofen.
kadar puncak dalam darah dari anlagesik dicapai 30 menit setelah digunakan .
maka waktu obat digunakan pada migraine harus sejak tanda pertama.

• Aspirin mempunyai efek anlgeik, antipretik dan antiinflamasi jika dosis yang digunakan >4g/hari. Kontraindikasi pada anak-anak usia <16tahun,>
• agar tidak mual atau muntah maka aspirin harus diberikan bersama atau setelah makan.
• paracetamol, mempunyai efek analgesik dan antipiretik tapi sedikit ata tidak ada efek antiinflamasi. paracetamol juga dapat diberikan pada anak <>
• ibuprofen, mempunyai efek analgesik, antipiretik dan antiinflamasi terutama jika diberikan dengan dosis > 4 g/ hari

Hal yang Harus Diketahui :
Pengobatan efektif, asal digunakan secara tepat

Kondisi infeksi ini lazim terjadi, tidak selalu akibat kurang menjaga kebersihan. Disebut infeksi kutu rambut, untuk mengganti istilah “perkembangbiakan kutu rambut” . Masa inkubasi kutu rambut : 7-10 hari. Usia : terutama 4-11 th, wanita lebih sering daripada pria. Pria dewasa jarang kena kutu rambut.

Tanda Infeksi Kutu Rambut:

• Jika belum dipastikan oleh dokter / perawat maka farmasis harus cek. Insektisida tidak untuk pencegahan kutu rambut, justru dapat resisten.

Cara Memeriksa Infeksi:

• Gunakan alas kertas putih & sisir bergigi rapat
• Rambut lembab / basah agar tidak sakit & tidak ada gaya elektrostatis
• Jika ada kutu jatuh di kertas.
  
• ‘Cangkang’ kutu akan ditinggalkan saat kutu dewasa sehingga kekuningan & menempel pada rambut.
• Bercak kehitaman di kerah baju & bantal berarti feses kutu
• Rambut, leher dan belakang telinga harus dicek, karena disukai kutu (hangat & terlindung)
  

Cek rutin : 1x / minggu atau lebih sering pad aanak usia sekolah

Telur / kulit telur
Telur / bekas telur berwarna krem menempel kuat ke rambut belum tentu saat ini terinfeksi, kecuali jika kutu ditemukan. Tekankan bahwa telur tidak akan hilang dengan obat kutu saja. Agar efektif pakaikan sisir berigigi jarang, setelah diberi obat.


Rasa Gatal :

• Tidak ada rasa gatal, belum tentu tidak terinfeksi.
• Rasa gatal adalah reaksi alergi (tipe ‘tertunda’) akibat saliva kutu yg masuk ke kulit kepala setiap kali kutu menggigit.
• Jika pernah terinfeksi, lalu infeksi lagi biasanya terasa gatal

RPD & Riwayat Obat

• Pastikan apakah pernah terinfeksi & apa baru2 ini terkena. infeksi ulang bisa dari anggota keluarga / teman bermain
• Tanyakan obat yang pernah digunakan & apakah efektif / ada kemungkinan gagal pengobatan
• Non obat : ‘wet combing’ (dengan sisir rapat pada rambut basah / +kondisioner) disisir 30 menit, setiap 3-4 hari selama minimal 2 minggu ; teh herbal & aromaterapi tapi belum ada bukti efektivitas

Obat : malathion, permethrin & phenothrin ? OTC, sedangkan carbaryl harus dengan resep dokter

Coba salah satu obat, jika gagal maka ganti obat lain.

Seluruh keluarga harus diobati (50-55 ml / org)

Pemilihan bentuk sediaan : berdasarkan kadar insektisida & lama bersentuhan dengan kulit kepala

Shampoo harus dibilas & diulangi, lalu di+ krim pembilas (biarkan 10 mnt) / foam (30 mnt)

Losion aqueous vs alcoholic :
Alcoholic lotion berguna, tp terasa ‘menyengat’ pd bayi & kulit kepala yg luka dan hindarkan pd pasien asma.

EBM : aqueous lotion > krim pembilas > shampoo

Malathion & Carbaryl :
Losion : digosok rata pada kulit kepala + rambut yg kering (tu leher & belakang telinga) , lalu disisir. Rambut tebal perlu > 50-55 ml. Biarkan kering alami (tdk boleh dibilas selama 12 jam), ulangi 7 hr kmdn. Jika pakai alcoholic lotion ? jauhi api

Shampoo jarang digunakan. Keramasi rambut, bilas, ulang 1x lagi & diamkan shampoo selama 5 menit lalu bilas dengan air hangat. Ulangi pemberiannya 2x lagi, setiap 3-4 hari (total 3x pemberian)

Permethrin & Phenothrin
Losion permethrin : krim pembilas mgd 20% alkohol. Rambut dikeramas, bilas & keringkan dg handuk lalu krim pembilas dioles rata di kulit kepala & rambut, biarkan 10 menit, baru dibilas. Efek residunya bertahan hingga 6 minggu. Permethrin tdk hilang oleh chlorine kolam renang

Phenothrin :aqueous / alcoholic lotion dan foam (mousse alcoholic base). Losion dipercikkan merata ke rambut yg kering dan digosok pelan, biarkan kering alami. Losion mgd air dibiarkan 12 jam / semalam, yg mgd alkohol ? dikeramasi stlh 2 jam & untuk foam, dikeramasi setelah 30 menit. Phenothrin tidak hilang oleh chlorine kolam renang

Menghilangkan telur & bekas telur :
terbaik disisir (bergigi rapat) stlh keramas (rambut basah)

Efek Residu :
Ada efek residu pd losion, kadar berbeda tiap org. Carbaryl & malathion harus dibiarkan selama bbrp jam ? muncul efek residu ut bbrp minggu. Tapi inaktif dg chlorine & panas oleh hair dryer

Gagal Pengobatan :
Pengobatan awal mungkin kutu tidak mati, juga karena resistensi (30% kasus)